根据《郴州市人民政府关于印发<郴州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则>的通知》（郴政办发〔2022〕26号）精神，我市自11月1日起，所有郴州市职工医保参保人员在符合条件的医疗机构门诊就医，凭医保电子凭证、社保卡或身份证门诊直接结算，无论市内市外，政策范围内的费用均可纳入医保报销。今年11月-12月，医保基金最高支付限额为在职职工250元、退休人员334元，明年1月起，一个自然年度内，医保基金最高支付限额为在职职工1500元、退休人员2000元。

市域内，目前共有265家医疗机构开通了普通门诊统筹定点服务，包括综合医院、社区卫生服务中心、卫生院、单位医务室，实现了各级别医疗机构全覆盖。市域外，在实现了普通门诊费用异地直接结算的医疗机构就医并直接结算，无需备案登记，参保人员同样可享受门诊统筹报销待遇，实现了市内市外全域实施。

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关于职工门诊医保报销，你想了解的都在这里！

一、哪些人可以享受门诊统筹医保报销？

答：郴州市所有职工医保参保人员，包括在职职工、退休人员、灵活就业人员以及以单建统筹、不设个人账户方式参保缴费的在职职工和退休人员。

二、如何享受报销政策？

答：在市内符合条件的定点医院，以及在市外实现普通门诊异地直接结算的医院门诊就医，无需备案登记，凭医保电子凭证、社保卡或身份证直接结算，参保人员只需支付自付费用。

三、报销标准是什么？

答：在一级医院或基层卫生医疗机构就医，不设起付标准，医保政策范围内的费用按70%报销；在二级、三级医院就医，起付标准分别为200、300元，医保政策范围内的费用超过起付标准的部分按60%报销。一个自然年度内多次就诊的，累计起付标准不超过300元。

报销金额=（医保政策范围内的费用-起付标准）×报销比例

四、没达到起付标准就不能报销吗？

答：是的。若医保政策范围内的费用未达到起付标准，此次门诊费用不进行报销，但本次产生的政策范围内费用可累计进入本年起付标准。例如参保人在三级医院门诊花费了300元，其中个人自付部分为30元，政策范围内费用=总金额300元-自付部分30元=270元，未达到起付标准，本次不进行报销，但270元将累计到本年度的起付标准中，下次在二级或三级医院就诊时，只要政策范围内费用超过30元即可按比例报销。

五、报销有封顶吗？

答：有。今年11月-12月，医保基金最高支付限额为在职职工250元，退休人员334元。2023年1月起，一个自然年度内，医保基金最高支付限额为在职职工1500元，退休人员2000元。

六、哪些医院可以报销？

答：市域内265家医疗机构开通了普通门诊统筹定点服务（包括综合医院、社区卫生服务中心、卫生院、单位医务室），市域外实现了普通门诊费用异地直接结算的医疗机构，并联网直接结算。

七、门诊所有检查、开药费用都可以报销吗？

答：不是。要在国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围内的才能报销。具体哪些检查或药品可以报销、自付比例多少，医院信息系统已自动计算。

八、普通门诊报销和住院、门诊慢特病（特殊病种门诊）可以同时享受吗？

答：不能。住院期间发生的普通门诊费用，享受门诊慢特病期间因该病种发生的普通门诊医疗费用不能报销。此外，停保或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生、非定点医疗机构发生的、非本人发生的门诊统筹费用均不予报销。

九、核酸检测、疫苗接种、体检可以报销吗？

答：不能。应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三方负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的、体育健身、养生保健消费、健康体检、美容整形等费用，医保不予报销。

十、个人账户可以给家人使用了吗？

答：个人账户家庭共济系统正在建设中，投入使用后在“湘医保”APP或小程序绑定父母、配偶、子女的医保信息后，可用于支付被绑定人在医院就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

来源：郴州医保